Hong Leong Assurance 申请资料表 / Application Form

个人资料 Personal Information

姓名 Name *

身份证号码 NRIC No. *

吸烟 Smoking *

有 Yes 没有 No

电话号码 Phone No. *

婚姻状况 Marital Status *

未婚 Single 已婚 Married

地址 Address *

邮件 Email *

身高 (cm) Height *

体重 (kg) Weight *

职业 Occupation *

工作性质 Nature of Job *

公司名字 Company Name *

年收入 Annual Income *

公司地址 Company Address *

保费付款方式 Premium Payment Mode *

年 Yearly 半年 Half-Yearly 3个月 Quarterly 月 Monthly

有没有入院治疗记录？Any hospital admission / treatment record?

Yes No

有没有血压高、糖尿或其它慢性病症？Any hypertension, diabetes, or other chronic condition?

Yes No

有没有接受药物治疗？Currently under medication?

Yes No

有没有接受过心理治疗？Any history of psychological / psychiatric treatment?

Yes No

健康详情 Health Details

若以上任何一项为 Yes，请填写年份与详情。 If any answer above is Yes, please provide the year and details.

银行 Bank

户口号码 Account Number